Terapia Pulpar en Dientes Deciduos

El objetivo básico de la terapia pulpar es mantener la integridad de los dientes y de los tejidos de soporte. Es deseable mantener la vitalidad pulpar de un diente afectado por una lesión cariosa, lesión traumática u otras injurias. Sin embargo, un diente desvitalizado puede mantenerse clínicamente funcional.

En los siguientes enlaces encontrarán las guías de manejo de caries del Minsa y la guía para el diagnóstico de caries según sistema ICDAS.

https://www.icdas.org/uploads/ICCMS-Guide-in-Spanish_Oct2-2015FINAL%20VERSION.pdf
http://www.minsa.gob.pe/?op=51&nota=23907

Las indicaciones, objetivos y el tipo de terapia dependen del diagnóstico obtenido - pulpa sana, pulpitis reversible, pulpitis irreversible o necrosis pulpar

Debemos considerar lo siguiente para realizar una correcta historia clínica:

Al realizar la historia clínica oral debemos evaluar lo siguiente:

Las pruebas de vitalidad pulpar (eléctricas y térmicas) pueden ser útiles en dientes permanentes, mas no son recomendadas para dientes deciduos, pues las respuestas no son confiables. Dientes que presenten signos y síntomas como historia de dolor espontáneo, fístula, inflamación periodontal como resultado de gingivitis o periodontitis, movilidad no compatible con trauma o periodo de rizólisis, radiolucidez apical o en furca, reabsorciones internas o externas compatibles con el diagnóstico de pulpitis irreversible o necrosis pulpar. Estas características indican el tratamiento endodóncico.

Sugiero revisar el siguiente enlace en donde encontrarán la guía de manejo de caries de la IAPD

http://www.aapd.org/media/policies_guidelines/g_cariesriskassessment.pdf


Dientes que presenten dolor provocado de corta duración o durante la excavación, que se alivia con la remoción del estímulo o el uso de analgésicos, son compatibles con el diagnóstico de pulpitis reversible y candidatos a terapia pulpar vital que va desde el recubrimiento pulpar indirecto hasta la pulpotomía.







La exodoncia debe ser considerada como opción de tratamiento cuando el proceso infeccioso no puede ser controlado por los tratamientos indicados. También puede recomendarse en los casos donde el tejido óseo de soporte no puede ser reestablecido; cuando la estructura dental es insuficiente para procedimientos restauradores o cuando la reabsorción radicular patológica avanzada estuviera presente.





Recubrimiento pulpar indirecto

El tratamiento pulpar indirecto es un procedimiento de mínima intervención realizado en dientes con lesión cariosa activa profunda, o sea, que alcanza al tercio interno del espesor dentinario, con probabilidades de exposición pulpar si todo el tejido afectado fuera removido durante la preparación cavitaria convenciona. El tejido cariado reblandecido e irreversiblemente lesionado es removido y el tejido parcialmente desmineralizado localizado próximo a la pulpa es mantenido para evitar la exposición pulpar y cubierto con un material biocompatible. Una base radiopaca como hidróxido de calcio u óxido de zinc y eugenol es colocada sobre la dentina afectada remanente para estimular la cicatrización y reparación. El diente posteriormente es restaurado con un material que proteja contra la microfiltración.

Indicaciones
El tratamiento pulpar indirecto está indicado en dientes deciduos y permanentes con lesiones cariosas profundas, con alteración pulpar reversible, o sea, sin signos o síntomas clínicos como sensibilidad a la percusión o a la palpación, dolor espontáneo, edema y fístula. No debe haber evidencia radiográfica de reabsorciones patológicas externas o internas u otras alteraciones patológicas. La porción más profunda del tejido cariado no es removida, a fin de evitar la exposición pulpar. Por lo tanto el tratamiento pulpar indirecto debe ser realizado en dientes con potencial de recuperación de la injuria provocada por la lesión cariosa.

Objetivos
Crear un microambiente favorable a la remineralización dentinaria, la formación de dentina reaccional o terciaria y a la reparación pulpar. El material restaurador debe sellar completamente a la dentina del ambiente bucal. La vitalidad dental debe ser preservada. En dientes permanentes con rizogénesis incompleta, la terapia debe propiciar condiciones para que exista continuidad en el desarrollo radicular y apicoformación.

Recubrimiento pulpar directo

Cuando una pequeña exposición accidental de la pulpa ocurre durante la preparación de cavidades o después de una lesión traumática, una base radiopaca biocompatible, como hidróxido de calcio, o mineral trióxido agregado (MTA), puede ser colocado en contacto con la exposición pulpar. El diente es restaurado con un material que controle la microfiltración.

Indicaciones
El procedimiento está indicado en pequeñas exposiciones pulpares accidentales (mecánica o por trauma) en dientes permanentes y deciduos con hasta dos tercios de rizólisis, ambos con pulpa sana, cuando las condiciones para una respuesta favorable sean óptimas. El recubrimiento pulpar directo, en función de una exposición pulpar por caries ( o sea Terapia pulpar en dientes decíduos y permanentes jóvenes) no está indicado, para ambas denticiones. Considerando la falta de evidencia científica para la remoción completa de tejido cariado, durante la preparación cavitaria de una lesión profunda, actualmente, realizando la remoción parcial del tejido cariado la posibilidad de que ocurran exposiciones de esta naturaleza es inexistente.

Objetivos
La vitalidad dental debe ser mantenida. No deben aparecer signos ni síntomas postoperatorios como sensibilidad, dolor o edema. La cicatrización pulpar y la formación de dentina reparadora debe acontecer. No debe haber señales radiográficas de reabsorciones radiculares patológicas externas o internas, radiolucidez apical en la región de la furca, calcificación anormal u otras alteraciones patológicas. No debe existir daño al diente permanente sucesor. Dientes con rizogénesis incompleta deben presentar continuación del desarrollo radicular y apicoformación.

Pulpotomía

La pulpotomía es la amputación de la porción coronaria de la pulpa de un diente vital, en situaciones de exposición pulpar extensa por trauma o durante la remoción de tejido cariado. En estos casos la pulpa radicular vital es mantenida y debe ser tratada con un medicamento como hidróxido de calcio, formocresol o sulfato férrico, con electrocauterización y más recientemente con MTA o con proteínas dentinogénicas, para preservar la integridad de la porción radicular. La cámara pulpar es rellenada con una base, y el diente restaurado con un material que evite la microfiltración.

Indicaciones
La pulpotomía esta indicada cuando la remoción del tejido cariado resulta en una exposición pulpar en un diente deciduo con pulpa sana o con pulpitis reversible o después de una exposición pulpar traumática. La pulpa coronaria es amputada y el tejido pulpar radicular remanente es diagnosticado vital por criterios clínicos (como el color del sangrado, consistencia del tejido pulpar no amputado y su capacidad de hemostasia, ausencia de signos y síntomas de alteraciones pulpares irreversibles: dolor espontáneo, edema, fístula) y radiográficos (ausencia de radiolucidez peri e interadicular, ausencia de reabsorciones internas y externas no fisiológicas).

Objetivos
La pulpa radicular debe permanecer sana, sin signos o síntomas clínicos como sensibilidad, dolor o edema. No debe haber evidencia postoperatoria radiográfica de reabsorciones radiculares patológicas externas o internas. No debe haber daño al diente sucesor permanente.

Diente con cavitación por lesión cariosa y probable compromiso pulpar

Foto clínica

Radiografía bitewing

Foto clínica restauración terminada

Rx bitewing final

Glosario

Pulpotomía: Tratamiento odontológico que consiste en eliminar la pulpa dental ubicada en la corona del diente para preservar el diente por mayor tiempo. Se coloca un material intracameral para el sellado de la misma.

Recubrimiento pulpar directo: Procedimiento el cual consiste en colocar un material idóneo sobre la pulpa expuesta accidentalmente para la preservación del mismo.

Recubrimiento pulpar indirecto: Procedimiento el cual consiste en colocar un material cercano a la pulpa para promover la formación de dentina reparativa y así preservar la vitalidad pulpar.

Diente deciduo: Dientes temporales, de leche, sucedaneos. Son 20 dientes los cuales erupcionan entre los 6 meses y 2.5 años de edad, y permanecen en la boca hasta aproximadamente los 13 años.


Artículos de revisión :

Coll JA (2009). Indirect Pulp Capping and Primary Teeth: Is the Primary Tooth Pulpotomy. Oral Health. ProQuest Health and Medical Complete pg. 2.

Huth K.C, Paschos E, Hajek Al Khatar N, Hollweck R, Crispin A, Hickell R, Folwaczny M. Effectiveness of 4 pulpotomy techniques – Randomized controlled trial. J Dent Res 2005; 84(12): 1144- 1148.

Vij R, Coll J, Shelton P, Farooq  N. Caries Control and other variables associated with success of primary molar vital pulp therapy. Pediatr Dent. 2004; 26: 214- 220.